Allegato B1

MODELLO DI PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA IMPRESA ORGANIZZATA IN FORMA SOCIETARIA O COLLETTIVA

Al Commissariato del Governo
per la Provincia di Trento
c.so III  Novembre, 11
38122 Trento

II sottoscritto  (noe  e  cognome)	,  nato a 	 il
_______________residente in (città e provincia)	, via_____________n._______
________________, in qualità di rappresentante legale (indicare la carica sociale ricoperta	},
chiede l'iscrizione della	, con sede legale in	, via
	, n. 	, codice fiscale/partita IVA n. 	 nell'elenco dei
fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività (barrare la voce che interessa): 

•	Estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti (Sezione I)

•	Confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e bitume (Sezione II)

•	Noli a freddo di macchinari (Sezione III)

•	Fornitura di ferro lavorato (Sezione IV)

•	Noli a caldo (Sezione V)

•	Autotrasporti per conto di terzi (Sezione VI)

•	Guardiania dei cantieri (Sezione VII)

•	Servizi funerari e cimiteriali (Sezione VIII)

•	Ristorazione, gestione delle mense e catering (Sezione IX)

•	Servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto di terzi, di trattamento e di smaltimento dei rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli altri servizi connessi alla gestione dei rifiuti (Sezione X)

Luogo e data
Firma