Allegato B
MODELLO DI PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA IMPRESA INDIVIDUALE

                             Al Commissariato del Governo
per la Provincia di Trento
c.so III  Novembre, 11
38122 Trento 
                             
II   sottoscritto   (nome   e   cognome)	,   nato   a  	  
il	residente in (città e provincia)	, via	, in
qualità di titolare, chiede l'iscrizione dell'impresa individuale 	, con
sede   legale   in   	,   via   	,   codice   fiscale/partita   IVA   
n.	nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori
non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività (barrare la voce che interessa):

•	Estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti (Sezione I)

•	Confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e bitume (Sezione II)

•	Noli a freddo di macchinari (Sezione III)

•	Fornitura di ferro lavorato (Sezione IV)

•	Noli a caldo (Sezione V)

•	Autotrasporti per conto di terzi (Sezione VI)

•	Guardiania dei cantieri (Sezione VII)

•	Servizi funerari e cimiteriali (Sezione VIII)

•	Ristorazione, gestione delle mense e catering (Sezione IX)

•	Servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto di terzi, di trattamento e di smaltimento dei rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli altri servizi connessi alla gestione dei rifiuti (Sezione X)

Luogo e data
Firma